Mission SOINS novembre 2011

Equipe de la mission SOINS de novembre 2011

Rapport de mission AMK du 12 au 26 novembre 2011

Responsable de la mission : Dr Benoit Garçon

 Objet :   mission de soins médicaux et dentaires

Objectifs :

 1-     répondre à la demande des autorités et de la population locale, et des professionnels de santé, en soins dentaires et de médecine générale.

2-      privilégier les villages les plus éloignés, pour lesquels l’accès aux soins pose le plus de problèmes, ainsi que les villages ayant une grosse population, et pour lesquels il y a en général une forte demande de consultations.

L’équipe :

 Claude Sagnes       logisticien,

Benoit Garçon                     médecin responsable de la mission, 11ème mission

Elise Sagnes       médecin,  1ère mission,      Dominique Lemaitre   médecin,    1ère mission

Francois Gérard   médecin, 5ème mission,

Jacques Piriou  chirurgien dentiste, 2ème

Jean Philippe Meriel chirurgien dentiste, 1ère mission

Chantal Garçon    pharmacie,  9ème mission

Michèle Toustou           infirmière,   2ème mission

Jacqueline Luciani        infirmière,   1ère mission

et bien sûr nos accompagnants habituels  sénégalais Ibou et Maïmouna, hyper efficaces sur le terrain en assistante dentaire, et gestion pharmacie et relations avec les comités de santé.

Contexte de la mission de nov 2011 :

            A l’expérience de 11 années de missions sur le terrain, nous constatons que la demande de soins reste forte dans les villages que nous visitons, plus particulièrement ceux qui sont les plus éloignés des axes de communication. Cette demande est également forte dans les gros villages ou le poste de santé ne peut souvent pas faire face  à la demande de soins individuels et à la fourniture de pharmacie.

Le manque de médicaments de l’IB (Initiative de Bamako) se fait de plus en plus cruellement sentir, les stocks étant de moins en moins fournis, y compris au niveau de la pharmacie régionale d’approvisionnement de Ziguinchor.

L’approche diagnostique personnalisée  que nous proposons au cours de ces missions, est un réel plus pour les patients, et le travail réalisé avec la participation active des professionnels de santé locaux ICP et ASC enrichi  les connaissances des uns et des autres à travers une information clinique et thérapeutique partagée.

La mission s’est donc déroulée sur 2 semaines,  et les 10 villages visités ont été ;

Karounate, Eloubaline, Youtou, Diakène-wolof, Elinkine, Wendaye, Diembering, Cap-Skirring, Boudiediet, et Nikine.

Le premier dimanche, nous nous sommes reposés sur l’île d’Egueye, ou le campement de très bonne tenue ; merci Claude et Serge pour cette trouvaille qui nous a ravis.

Le mardi de la deuxième semaine, nous avons inauguré l’Internat de Diembering. Une très belle fête, qui consacre plusieurs années d’efforts, en présence des autorités locales, de la Communauté Rurale de Diembering, des donateurs  principaux (Fondation France Télécom et Sonatel), les 24 jeunes filles hébergées, les deux directrices, et les deux équipes présentes d’AMK.

Organisation logistique :

Un grand merci à Claude pour avoir organisé nos deux semaines de main de maître. La coordination des transports terrestres et fluviaux ainsi que nos lieux de résidence, nous ont permis de travailler dans de très bonnes conditions matérielles, .. et psychologiques !! une pièce par médecin et un local pour les dentistes, la pharmacie et les infirmières, les horaires prévus ont été tenus dans la plupart des cas, … cela nous change des premières années ou nous dépendions d’improbables taxis . ! et de pirogues aux moteurs capricieux !! Il y a eu réellement des progrès dans ce domaine.

Action médicale sur le terrain :

         Je ne vais pas vous lister tout ce que nous avons fait pendant ces deux semaines, je vous renvoie au rapport d’ Elise Sagnes qui me semble bien transcrire ce qui a été vécu par nous tous : merci Elise de m’épargner ce travail.

Ce que je veux simplement rajouter, c’est qu’à travers la réunion de préparation que nous avions eu sur Toulouse,  nous avons pu rapidement sur le terrain avoir la même attitude dans la prise en charge des patients, et que cela a renforcé la cohésion de l’équipe.

Nous avons eu plusieurs journées chargées, en particulier à Youtou, et il nous faudra  à l’ avenir bien réfléchir à l’opportunité de rester 2 jours dans certains villages  pour qu’un maximum de patients, surtout ceux qui sont éloignés de tout, puissent bénéficier de cet accès aux soins.

Dans ces conditions, le travail sur le terrain a été efficace, le fait d’être 4 médecins a grandement facilité la prise en charge personnalisée des consultations, en consacrant plus de temps par personne et en ciblant plus précisément les vrais besoins de chaque patient.

A Nikine, les consultants étant moins nombreux, nous avons pu effectuer un dépistage de  la Bilharziose sur les enfants de l’école. Sur une quarantaine d ‘enfants, les trois quarts étaient positifs, ils ont donc pu être traités, et de plus nous avons eu le temps avec l’aide précieuse de l’instituteur et de François de faire un jeu de rôle de sensibilisation qui a été super bien accueilli par les enfants.

Sur le plan dentaire :

              La demande reste toujours aussi forte, et nos deux dentistes la première semaine, et Jean Philippe tout seul la deuxième semaine, ont travaillé d’arrache-pied, … ou plutôt d’arrache-dents … !!!! pour éviter  que des infections graves ne  succèdent au délabrement des bouches rencontrées … !!

Bien sûr comme toujours, il existe un dilemme dans la décision  de la solution chirurgicale, mais sachant que les soins conservateurs sont très difficiles d’accès, car chers  et réellement inaccessibles par difficultés techniques, le fauteuil de l’ hôpital d’ Oussouye étant en panne depuis un long moment, néanmoins nos deux dentistes ne sont pas intervenus sur des caries qui pouvaient être soignées sur des dents  définitives avec une simple obturation ; quand nous pourrons réellement proposer ces soins lors de nos missions, alors nous aurons encore franchi une étape de plus.

Le projet existe, Jacques vous en parlera ; il faudra continuer d’associer la prévention, dans les écoles, et les propositions de soins conservateurs, peut être à travers la création d ‘un petit cabinet au sein du dispensaire de Diembering. Mais il nous faudra pour cela recruter plus de confrères chirurgiens dentistes !

Il y aurait également la possibilité d’utiliser le cabinet de Kabrousse de l’association Doma Doma. À voir avec eux et le Dr Badiane, travailler avec le dentiste local par convention, peut-être en  prévoyant une  petite participation de l’association pour les patients envoyés par AMK.

En complément de la consultation et des soins dentaires,  la pharmacie dont nous disposions et les infirmières ont su faire face avec beaucoup de professionnalisme  aux soins qui se présentaient et aux ordonnances qui  affluaient compte tenu du nombre de praticiens.

Bien sûr il a manqué quelques médicaments comme des collyres et des antispasmodiques digestifs, car même lorsque nous commandons ces produits au CHMP, nous sommes confrontés à des difficultés d’approvisionnement qui sont de plus en plus sensibles.

              En conclusion, cette mission a été pour tous ceux qui étaient là, soit une découverte  du terrain en Casamance, soit un approfondissement des précédentes missions. Car cela fait maintenant 11 ans qu’ AMK intervient dans ce département de Casamance aussi bien en médecine de soins que de santé publique et de spécialité, et au fil du temps, les relations développées avec les autorités médicales et politiques ont permis de mettre en place une convention de coopération décentralisée. Cette convention  devrait nous permettre de continuer à progresser dans l’amélioration du niveau de santé de cette population.

Fait au retour de mission         début décembre 2011       Benoit Garçon

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Compte-rendu Mission Médicale AMK Novembre 2011

Elise SAGNES, interne en médecine générale

Cette mission a été une première pour moi en tant que médecin généraliste remplaçant. Ayant déjà été en Afrique en voyage et avec une association humanitaire étudiante, j’avais déjà eu un premier contact avec l’Afrique de l’Ouest et  ses problématiques de santé mais ce fut une nouvelle approche très intéressante.

Je vais essayer de faire un petit tour des points positifs et à améliorer relevés au cours de ces deux semaines, des questions que je me suis posées avant de partir et qui pourraient éventuellement servir à d’autres, et partager des choses que j’ai apprises au cours de ces consultations auprès des autres médecins de la mission, des ICP et ASC, des traducteurs et des patients (que je remercie au passage !)

Professionnellement, j’ai trouvé intéressant de retrouver des problèmes de santé identiques à ceux rencontrés en France. Parce-que finalement, tout homme (ou femme) a des problèmes de santé propres à son âge quelque soit le pays où il vit (l’otite chez l’enfant, les lombalgies chez le travailleur, les dysménorrhées chez la femme,  l’arthrose chez la personne âgée…). Et en plus, on retrouve des affections liées aux conditions de vie à l’africaine : tous les jours au soleil, travailler la tête en bas, porter les enfants même grands sur le dos et du poids sur la tête, manger beaucoup de riz et de piment…

L’approche intéressante en médecine générale étant cette vision globale du patient dans son environnement de vie, on est confronté en mission à un changement de nos repères habituels et donc à modifier nos façons de réfléchir, nos prises en charges et nos conseils hygiéno-diététiques.

Le système de santé sénégalais étant basé sur une santé communautaire avec comme piliers les postes de santé et leurs infirmiers chefs de poste, la place du médecin comme premier recours de soin n’existe pas. On pourrait se demander ce que peut apporter une consultation faite par un médecin à la place de celles déjà faites tout au long de l’année par l’ICP ? Après deux semaines de consultations dans différents villages, il m’a semblé que notre venue apportait un plus surtout pour les villages éloignés. Les transports en pirogues puis taxi étant longs et couteux, un trajet pour raison médicale autre qu’une urgence vitale est rare. Certains villages n’ont même pas d’ICP ou que très rarement, et la pharmacie du poste est peu fournie. Nos consultations permettent aux habitants de faire un petit bilan, vérifier que tout va bien, les soulager quelques temps des douleurs quotidiennes, mais aussi de dépister des pathologies chroniques ou infectieuses et d’organiser une prise en charge adaptée avec l’ICP. J’ai été agréablement surprise de l’implication des ICP ou ASC quand je leur demandais de revoir en consultation un patient (pour vérifier une tension, refaire un pansement, dépister un palu, assurer le transport jusqu’à Oussouye pour faire un dépistage de la tuberculose…) C’est leur travail quotidien, ils savent le faire mais on a réussi à travailler ensemble. Je crois aussi qu’il est important pour les patients de leur montrer qu’on fait comme eux, que les traitements chroniques qu’ils leur prescrivent sont les bons.

Enfin, concernant la prescription. Il peut paraître frustrant au premier abord de n’avoir «que » ces médicaments là, c’est-à-dire ceux de la liste des médicaments essentiels de l’OMS. Je me suis aperçu en fait, que je n’avais été que très rarement gênée dans ma prescription. En suivant les recommandations actuelles, en prescrivant en fonction d’une balance bénéfice-risque favorable, et du fait d’une faible résistance aux antibiotiques et aux antalgiques de niveau 1, on peut avoir une réponse adaptée à quasi toutes les demandes. Il suffit ensuite d’avoir suffisamment de quantité, plus que de diversités (les médicaments trop spécialisés sont restés dans les cartons!) Je pense qu’on peut bien s’en sortir avec

–          Paracétamol         –          Ibuprofène          –          Phloroglucinol     –          Cétirizine

–      Amoxicilline, amoxicilline       – ac. clavulanique, ciprofloxacine, doxycycline, Orbenine

–          Griseofulvine         –          Albendazole

–          Nifedipine, lasilix (les sujets à peaux noires ont des HTA plus volontiers précoces, sévères, à rénine basse et sensible au sel, les thiazidiques et inhibiteurs calciques sont donc plus adaptés)

–          Collyre de sérum physiologique, anti-allergique ou antibiotique, gouttes antibiotiques auriculaires

–          Econazole       –          Fucidine            –          Ventoline, broncho-dilatateurs.

A la fin de la mission, il nous a manqué du phloroglucinol, des collyres oculaires et des gouttes auriculaires.

Peut-être avoir 1 ou 2 boites de sirop pédiatrique (paracétamol, débridat), histoire de leur donner une première dose et de poursuivre avec des comprimés à piler (c’est mieux si ils sont sécables pour adapter la posologie au poids). C’était pratique d’avoir une chambre d’inhalation pour faire des bouffées de ventoline, y penser.

Il semble important d’avoir un bon stock de préservatifs et de pouvoir laisser après notre journée du matériel au poste de santé ou à la maternité (on n’a pas osé donner des gants en début de mission dans des villages éloignés en ayant peur d’en manquer et il nous en est resté pleins). Pour les médecins, je pense qu’on ne se sert pas de plus de 3 paires de gants par jour, chacun pouvant se les mettre de côté avec son matériel d’examen (et à sa taille !)

Pour le matériel d’examen : penser au sthétoscope, au brassard à tension, à l’otoscope et aux embouts, à des abaisse-langues, à une lumière (les pièces n’étant pas toujours très bien éclairé, c’est pratique pour regarder les lésions dermato !), des doigtiers d’examen procto ou gynéco, à un thermomètre, à un appareil à dextro par équipe, des bandelettes urinaires (un pot pour l’équipe suffit), un saturomètre par équipe, un test de vision de près si il y a des lunettes de vue.

Il m’a semblé intéressant de passer du temps à bien expliquer l’ordonnance (même si le traducteur dit oui-oui parce que ça fait la dixième fois qu’il raconte la même chose et que maintenant il le sait, lui !) : les anti-hypertenseurs le matin, l’ibuprofène en mangeant, le fer avec de la vitamine C pour augmenter l’absorption…

Pour le côté pharmacie, peut-être imprimer des ordonnances (1/4 de feuille A4 suffit) avec l’en-tête d’AMK, surtout pour les prescriptions à destination de pharmacies de ville ou d’examens d’imagerie en ville (quelle est la valeur de nos ordo si on n’a pas de tampon de l’ICP ?).Penser à acheter des sachets en plastiques pour la distribution des médicaments, ça peut être fait par le logisticien avant le début de la mission. Et imprimer des papiers pré-remplis avec matin-midi-soir où il ne resterait plus aux pharmaciennes qu’à mettre des bâtons correspondant à la posologie. Je pense qu’une planche peut-être imprimée en France et photocopiée à Cap Skirring avant la mission (pour 80 à 100 ordonnances par jour médicales et dentaires)

Les conseils hygiéno-diététiques adaptés sont importants et il m’a semblé que les patients étaient assez réceptifs et intéressés par rapport à ces informations :

–           l’importance de la désobstruction naso-pharyngée chez le bébé (il tousse toutes les nuits !)

–          piler les comprimés pour les enfants et les mettre dans de la bouillie de riz

–          en cas de déshydratation ou de diarrhée importante chez l’enfant : le soluté de réhydratation orale fait maison : 1 litre d’eau minérale ou bouillie, 8 morceaux de sucre et 1 cuillère à café de sel. A faire boire à volonté en plus du sein (ne pas oublier que les bébés tètent jusqu’à 2 ans !)

–          masser les jeunes filles qui ont mal au ventre dans le sens des aiguilles d’une montre

–          bien s’hydrater (surtout quand le corps est chaud en fin de journée !)

–          diminuer le piment, le bounouc et le citron et éviter de se pencher tête en bas quand on a des reflux gastriques

–           insister sur le séchage des zones de transpiration et de macération pour prévenir les mycoses

–          se laver à l’eau et au savon

–          en plus des traitements de gale : mettre le matelas au soleil une journée et laver le linge dans la marmite (faire chauffer le linge avec l’eau jusqu’à ébullition et non pas mettre le linge dans l’eau bouillante) et se remettre de l’ascabiol après les ablutions de la prière (conseils récupérés de Mayotte !)

–          pour les hypertendus, souvent déjà connus et soignés, insister sur le suivi et le contrôle régulier de la TA par les ICP. Reprendre les conseils diététiques, ne pas rajouter de sel, couper en deux les maggi et jumbo (bouillon hyper salé)

J’ai voulu comparer 2 villages différents comme Karounat et Youtou : le 1er est proche de Oussouye qui possède un hôpital et un médecin, le second est beaucoup plus éloignés, accessible seulement en pirogue, proche de la frontière avec la Guinée-Bissao.

On remarque qu’il y a les mêmes proportions de tranches d’âges et de pathologies rencontrées : une majorité de pathologies ostéo-musculaires, beaucoup de dermatologie, de troubles digestifs et de problèmes oculaires (conjonctivite allergique et demande d’examen ophtalmo), la différence serait plutôt dans l’accès aux soins.

KAROUNAT :

32 consult dont 1 moins de 5 ans, 2 de 6 à 15 ans, 19 de 16 à 60 ans et 10 de plus de 70 ans.

Environ 30% de patho ostéo-musculaires, 12% de dermato, 9% de digestif, de la cardio (surv d’HTA), de l’ORL et des patho pulmonaires

YOUTOU :

40 consultations dont 12,5% de moins de 5 ans, 20% de 6-15 ans, 40% de 16-60 ans et 27,5% de plus de 60 ans.

Environ 27% de patho ostéo-musculaires, 17,5% de patho dermato, autant de digestif et d’ophtalmo, 5% de patho pulmonaires.

Beaucoup de demande et d’attente, 200 consultations à 4 médecins, des patients non vus faute de temps.

Refus de la part de l’ICP de « trier » les patients et de nous montrer certains patients avant d’autres. « Ca ne se fait pas de faire passer devant de gens, les autres ne comprendraient pas » Pourquoi pas mais c’est quand même dommage de voir des dysménorrhées chez la jeune fille ou des courbatures alors qu’il y a peut-être des gens un peu plus « malades » !

Lors de nos passages dans les villages la semaine avant la mission, on a remarqué une forte demande de consultations dentaires et ophtalmologiques. Ayant participé à la tournée de préparation dans les villages, j’ai pu voir tout le travail de logistique qui se cache derrière ces consultations nomades. Et apprécier la participation active de certains ICP, ASC ou piroguiers. Il y a eu surtout beaucoup de contacts téléphoniques avec les comités de santé pour les pirogues, les locaux ou le repas du midi. Peu de préparation purement médicale : la liste des patients à voir, le matériel qu’on pourrait laisser, des médicaments spécifiques qui manquent à tel ou tel patient connu du poste (des anti-épileptiques, du Kardegic…)

Personnellement, j’ai trouvé les consultations dans les villages éloignés intéressantes. Les transports en pirogue, agréables, reposants, permettent en plus d’aller dans ces villages, quand on peut joindre l’utile à l’agréable (j’ai fait des envieux quand je raconte les retours de consultations en 4×4 sur la plage en rentrant de Nikine, au soleil couchant sur les bolongs, croisant pélicans et dauphins !)

Tout comme Carole l’an dernier, nous avons fait une soirée d’information et de prévention sur le cycle menstruel et la contraception pour les jeunes filles de l’internat de Diembering. Avec Christine, sage-femme à la maternité de Diembering, NDeye, s’occupant du planning familial au poste de santé de Diembering, Lidie, puéricultrice travaillant avec des collèges en France, Michelle, ancienne infirmière scolaire, Chloyé, travaillant en pédiatrie à Dakar et moi-même, en présence de Joséphine, l’une des directrices de l’internat.

La soirée s’est déroulée de façon assez professorale, elles s’étaient elle-même mises derrière leurs tables. Mais elle a été assez collective. La présence de professionnelles travaillant à Diembering a légitimé les informations données. On espère que cela leur permettra de pouvoir aller les voir en cas de besoins. Et on espère qu’elles refassent une soirée comme celle-là, sans nous, permettant des causeries.

J’ai laissé  à l’internat de jeunes filles des médicaments de premier recours nécessaires pour des ados (paracétamol, phloroglucinol, ibuprofène, pansements, désinfectant), penser à compléter leur pharmacie lors des prochaines missions (d’autant plus que ça a été une de leur demande lors de l’inauguration).

J’ai également pu participer une matinée à la mission de Didier Basset, sur l’information, la prévention, le dépistage et le traitement de la bilharziose. Tout d’abord, j’ai appris pleins de choses ! Le versant prévention auprès des enfants m’a parut intéressant et nécessaire au vu du nombre d’enfants infestés ! Et l’approche, forcément globale d’une action de santé publique, m’a plu.

Voilà, je crois que je me suis pas mal étendue sur le sujet ! Allant travailler quelques mois à Mayotte, j’espère y récupérer quelques documents et conseils transposables au Sénégal, que je vous ferai parvenir.

Il est vrai que l’on adapte sa façon d’exercer la médecine sur le moment, mais je pense que quelques conseils avant une première mission ne font jamais de mal. J’ai mis certaines choses que j’aurais peut-être aimé trouver avant de partir, si ça peut servir à d’autres (c’est mon côté « jeune en apprentissage » qui doit vouloir ça !)

Cette expérience reste en tous cas inoubliable. J’ai été ravie de partager ces deux semaines avec une équipe motivée, enthousiaste et dynamique. Merci aux trois autres médecins de m’avoir aidée et appris pleins de choses (et prêté leur brassard à tension !)

C’est une façon unique de rencontrer pleins de gens intéressants et de partager des moments précieux avec eux. J’ai réussi à me sentir utile en me régalant, une belle expérience personnelle et professionnelle !

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